公示《農(nóng)業(yè)觀(guān)光及康養(yǎng)旅游文體中心產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目“3·4”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告》
農(nóng)業(yè)觀(guān)光及康養(yǎng)旅游文體中心產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目“3·4”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告
2023年3月4日10時(shí)59分，位于烏魯木齊縣水西溝鎮(zhèn)特色小鎮(zhèn)南鎮(zhèn)烏魯木齊縣農(nóng)業(yè)觀(guān)光及康養(yǎng)旅游文體中心產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目工程工地發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。
事故發(fā)生后，按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)烏魯木齊縣人民政府授權(quán)，成立了由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣建設(shè)局、縣紀(jì)委監(jiān)委、縣公安局、縣行政執(zhí)法局、縣總工會(huì)、水西溝鎮(zhèn)人民政府及相關(guān)技術(shù)專(zhuān)家組成的“3·4”事故調(diào)查組，對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、多方取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和性質(zhì)，現(xiàn)形成報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）事故相關(guān)單位情況
1.項(xiàng)目總承包單位：烏魯木齊交旅投建設(shè)有限公司，信用代碼：91*******************9K，注冊(cè)地址：新疆烏魯木齊市天山區(qū)文藝路233號(hào)宏源大廈11樓，法定代表人：時(shí)*，職務(wù)：公司原黨支部書(shū)記、董事長(zhǎng)，中共黨員，經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)范圍：（一）許可項(xiàng)目：建設(shè)工程施工；餐飲服務(wù)；建設(shè)工程設(shè)計(jì)。（二）一般項(xiàng)目：園林綠化工程施工；機(jī)械設(shè)備租賃；花卉綠植租借與代管理；禮品花卉銷(xiāo)售；花卉種植；城市綠化管理；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；建筑材料銷(xiāo)售；小微型客車(chē)租賃經(jīng)營(yíng)服務(wù)；環(huán)境衛(wèi)生公共設(shè)施安裝服務(wù)；建筑裝飾材料銷(xiāo)售；國(guó)內(nèi)貿(mào)易代理；裝卸搬運(yùn)；電子專(zhuān)用設(shè)備銷(xiāo)售；五金產(chǎn)品批發(fā)；五金產(chǎn)品制造；五金產(chǎn)品零售；化工產(chǎn)品銷(xiāo)售(不含許可類(lèi)化工產(chǎn)品)；化工產(chǎn)品生產(chǎn)(不含許可類(lèi)化工產(chǎn)品)；汽車(chē)零配件批發(fā)；汽車(chē)零配件零售；砼結(jié)構(gòu)構(gòu)件銷(xiāo)售；砼結(jié)構(gòu)構(gòu)件制造；非居住房地產(chǎn)租賃；建筑用鋼筋產(chǎn)品銷(xiāo)售；該企業(yè)為烏魯木齊縣水西溝鎮(zhèn)特色小鎮(zhèn)南鎮(zhèn)烏魯木齊縣農(nóng)業(yè)觀(guān)光及康養(yǎng)旅游文體中心產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目總承包方。
2.消防專(zhuān)業(yè)分包單位：上海石化消防工程有限公司博州分公司，信用代碼：91652701072242260T，注冊(cè)地址：新疆博州博樂(lè)市北京路374號(hào)（豫康苑小區(qū)1號(hào)樓3單元102室），法定代表人：潘**；職務(wù)：公司負(fù)責(zé)人，中共黨員，經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)范圍：消防工程，消防器材銷(xiāo)售維修，建筑工程，裝飾工程，市政工程，鋼結(jié)構(gòu)制作，油漆保溫，防腐工程，土方工程，管道工程（除特種設(shè)備），管道機(jī)械（除特種設(shè)備）維修，消防設(shè)施維護(hù)及保養(yǎng)（企業(yè)經(jīng)營(yíng)涉及行政許可的，憑許可證經(jīng)營(yíng)）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）
（二）事故地點(diǎn)情況
事故地點(diǎn)位于烏魯木齊縣水西溝鎮(zhèn)特色小鎮(zhèn)南鎮(zhèn)烏魯木齊縣農(nóng)業(yè)觀(guān)光及康養(yǎng)旅游文體中心產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目工程工地。
二、事故經(jīng)過(guò)、應(yīng)急響應(yīng)救援情況及應(yīng)急處置評(píng)估
（一）事故經(jīng)過(guò)
3月4日上午，上海石化消防工程有限公司博州分公司安排作業(yè)人員在烏魯木齊縣農(nóng)業(yè)觀(guān)光及康養(yǎng)旅游文體中心產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目國(guó)學(xué)館1層?xùn)|南角進(jìn)行消防噴淋管線(xiàn)拆除施工作業(yè)。10點(diǎn)59分,管理人員孫**發(fā)現(xiàn)臨時(shí)雇傭人員畢**（死者）在升降平臺(tái)（設(shè)備編號(hào)jh70673，設(shè)備型號(hào)1012，檢修時(shí)間2023年2月6日，功能正常，不屬于特種設(shè)備）上，登高車(chē)護(hù)欄已將畢**（死者）頭部與頂部混凝土梁相夾，升降平臺(tái)操作遙控器在畢**（死者）手中緊握，此時(shí)升降平臺(tái)仍在上升，孫**第一時(shí)間摁下升降平臺(tái)下作業(yè)緊急下降按鈕，并與現(xiàn)場(chǎng)帶班人員諶**將畢**（死者）抬至臨近空曠區(qū)域門(mén)板上平放，并撥打120搶救，11點(diǎn)12分，120急救車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)搶救無(wú)效，宣布畢**死亡。
（二）應(yīng)急救援情況
事故發(fā)生后，10點(diǎn)59左右，目擊者孫**第一時(shí)間摁下升降平臺(tái)下作業(yè)緊急下降按鈕，并與現(xiàn)場(chǎng)帶班人員諶**將畢**（死者）抬至臨近空曠區(qū)域門(mén)板上平放，并撥打120搶救，11點(diǎn)12分，120急救車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)搶救無(wú)效，宣布畢**死亡。
（三）應(yīng)急處置評(píng)估
事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員及時(shí)摁下升降平臺(tái)下作業(yè)緊急下降按鈕，撥打120急救電話(huà)，并到主干道引導(dǎo)救護(hù)車(chē)入場(chǎng)，處置得當(dāng)。政府相關(guān)部門(mén)能夠嚴(yán)格履行各自安全生產(chǎn)職責(zé)，到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后有序開(kāi)展各項(xiàng)工作，處置正確、有效，善后處理得當(dāng)，未造成不良社會(huì)影響。
三、事故造成的人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）死亡人員情況
畢**，男，漢族，身份證號(hào)：62********************13，戶(hù)籍所在地：甘肅省民勤縣三雷鎮(zhèn)建新村七社3號(hào)，在本次事故中死亡。未與上海石化消防簽訂雇傭協(xié)議，未持有高處作業(yè)證。
（二）事故造成的經(jīng)濟(jì)損失
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失150萬(wàn)元。
四、相關(guān)單位安全管理情況
1.烏魯木齊交旅投建設(shè)有限公司能夠落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。組織制定了本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，公司主要負(fù)責(zé)人及安全生產(chǎn)管理人員定期對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行檢查，對(duì)項(xiàng)目部的新進(jìn)場(chǎng)員工進(jìn)行公司級(jí)安全教育培訓(xùn)，并記錄建檔。
2.上海石化消防工程有限公司博州分公司，未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制。
五、事故原因技術(shù)分析
作業(yè)人員畢**操作登高作業(yè)平臺(tái)未按操作規(guī)程操作，登高車(chē)護(hù)欄將頭部與頂部混凝土梁相夾導(dǎo)致死亡。
六、事故原因分析和事故性質(zhì)
（一）直接原因
作業(yè)人員畢**（死者）操作登高作業(yè)平臺(tái)未按操作規(guī)程操作，登高車(chē)護(hù)欄將頭部與頂部混凝土梁相夾導(dǎo)致死亡。
（二）間接原因
上海石化消防工程有限公司博州分公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全員安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，未有效組織從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未安排專(zhuān)人對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全管理；對(duì)作業(yè)過(guò)程中危險(xiǎn)源沒(méi)有辨識(shí)。
（三）事故性質(zhì)
事故調(diào)查組認(rèn)為，烏魯木齊縣農(nóng)業(yè)觀(guān)光及康養(yǎng)旅游文體中心產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目工程“3·4”機(jī)械傷害事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
七、事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn)
（一）事故相關(guān)單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
上海石化消防工程有限公司博州分公司，未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一項(xiàng)、第二項(xiàng)、第三項(xiàng)、第四項(xiàng)、第五項(xiàng)、第六項(xiàng)、第七項(xiàng)之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由烏魯木齊縣應(yīng)急管理局對(duì)上海石化消防工程有限公司博州分公司處人民幣500000元罰款的行政處罰。
（二）對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人的處理建議
1.潘**，上海石化消防工程有限公司博州分公司法定代表人，違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款之規(guī)定，給予潘**上一年年收入百分之四十的罰款的行政處罰。
2.左*，上海石化消防工程有限公司博州分公司副總經(jīng)理，違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項(xiàng)、第二項(xiàng)、第三項(xiàng)、第五項(xiàng)之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款之規(guī)定，給予左*上一年年收入百分之四十的罰款的行政處罰。
八、整改措施建議
1.上海石化消防工程有限公司博州分公司要切實(shí)落實(shí)本單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，認(rèn)真執(zhí)行和落實(shí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》中相關(guān)要求，進(jìn)一步加強(qiáng)安全管理工作，完善本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對(duì)作業(yè)人員實(shí)行統(tǒng)一管理，并開(kāi)展崗前安全操作規(guī)程和安全操作技能教育和培訓(xùn)，對(duì)不同工種采取針對(duì)性的安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)及技術(shù)交底，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)公司主要負(fù)責(zé)人要認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，加強(qiáng)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
2.烏魯木齊縣建設(shè)局汲取本起事故的深刻教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)行業(yè)主管部門(mén)、安全監(jiān)管部門(mén)責(zé)任，加強(qiáng)安全生產(chǎn)隱患排查治理力度，督促相關(guān)單位履行安全管理責(zé)任，做好安全生產(chǎn)管理工作。
3.烏魯木齊縣水西溝鎮(zhèn)人民政府按照屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的隱患排查力度，履行好對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)的監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患及時(shí)處理，督促轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做好轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)管理工作。
農(nóng)業(yè)觀(guān)光及康養(yǎng)旅游文體中心產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目工程
“3·4”機(jī)械傷害事故調(diào)查組
（烏魯木齊縣應(yīng)急管理局代章）
2023年3月18日